「研究活動」申請フォーム

 

当社の個人情報の取り扱いに関する事項についてご同意いただいたうえで、申請フォームに必要事項をご入力のうえ送信ください。
個人情報の取り扱いについて


※なるべくPDFに変換してご提出ください。

 

下記の留意事項についてご了承いただき「同意する」にチェックを入れてください。

  • 申請内容が必要要件を満たしていることをご確認ください
  • 審査の結果、支援できない場合があります。
  • 支援金額はご希望に添えない場合があります。
  • ロシュ製品の提案、供給、或いは購入に付随するものではありません。
  • 個人の利益若しくは個人使用を意図したものでもありません。
  • 申請いただいた目的以外に使用された場合、寄付金の返還をお願いしております。
  • 弊社で実施している臨床研究は支援対象外です。
  • 弊社社員による代理応募は行いません。
  • 弊社営業部門（DMR等担当者）が審査プロセスに関与することはありません。
  • 本受寄者団体（又は法人）が知り得る限り、本寄付等の受領の障害と成り得る或いは本寄付等の受領が第三者の権利を害する危険性をはらむ利益相反はありません。
  • ご質問等お問い合わせは、[email protected]までお願いします。